بیمه درمان تکمیلی بیمه ایران

تغییر سبک زندگی افراد و عدم تحرک کافی باعث تهدید سلامت افراد جامعه شده است؛ هرچند که پیشرفت‌های خیره‌کننده علم پزشکی امیدواری‌های فراوانی را برای بشر فراهم کرده است، اما دریافت خدمات پزشکی همراه با هزینه‌های سرسام‌آوری است که اغلب تعادل مالی افراد را به چالش می‌کشد؛ به همین دلیل در سال 1403 تعداد 31 میلیون نفر از جمعیت ایران بیمه تکمیلی خریده‌اند.

بیمه تکمیلی بیمه ایران راهی مناسب برای مدیریت هزینه‌های ناگهانی ناشی از حوادث و بیماری است.

بیمه تکمیلی هزینه‌های ناشی از بیماری و حوادث بیمه‌شدگان را پرداخت می‌کند.

از ویژگی های بیمه تکمیلی بیمه ایران به موارد زیر می‌توان اشاره کرد:

1. انعطاف در انتخاب خدمات بیمه با توجه به بودجه پیش‌بینی شده برای حق بیمه
2. دریافت خدمات از مراکز درمانی طرف قرارداد بدون نیاز به معرفی‌نامه و فقط با ارائه کارت ملی به‌صورت شبانه‌روزی از طریق سیستم آنلاین سدا
3. گستردگی فراوان مراکز درمانی طرف قرارداد در سراسر کشور
4. پرداخت هزینه‌های درمانی انجام شده در مراکز غیر طرف قرارداد حداکثر ظرف 7 روز کاری
5. امکان پرداخت اقساط حق بیمه
6. امکان ارسال مدارک جهت دریافت خسارت های مستقیم از طریق گوشی موبایل

موضوع بیمه تکمیلی:

جبران هزینه‌های پوشش‌های اصلی و اضافی ناشی از بیماری و یا حادثه به ترتیبی که در بیمه‌نامه تعیین و در تعهد شرکت بیمه قرار گرفته است.

تعریف حادثه:

هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه‌شده اتفاق افتاده و منجر به جرح، نقص عضو، ازکارافتادگی و یا فوت بیمه‌شده گردد.

تعریف بیماری:

وضعیت جسمی یا روانی غیرطبیعی به تشخیص پزشک که موجب اختلال در عملکرد طبیعی و جهاز مختلف بدن گردد.

گروه بیمه‌شدگان:

کارکنان رسمی، پیمانی، یا قراردادی بیمه‌گذار به عنوان بیمه‌شده اصلی و افراد تحت تکفل آنان.

• بیمه‌شده اصلی مکلف است افراد تحت تکفل خود را به‌طور همزمان در ابتدای مدت بیمه برای اخذ پوشش معرفی کند.
• حداقل پنجاه درصد از کارکنان بیمه‌گذار باید به‌طور همزمان تحت پوشش بیمه قرار گیرند.
• ارائه پوشش به افراد تبعی 2 و 3 بیمه‌شده اصلی به تشخیص بیمه‌گر بلامانع است.
• ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروه‌ها (از قبیل اصناف، اتحادیه‌ها، انجمن‌ها) به این شرط مجاز است که بیمه‌گذار پرداخت حق بیمه سالیانه را تضمین کند و بیش از پنجاه درصد اعضای گروه به‌طور همزمان بیمه شوند.

هزینه‌های درمانی قابل پرداخت در بیمه تکمیلی:

الف: پوشش‌های اصلی یا پایه بیمه تکمیلی

1. جبران هزینه‌های بستری، جراحی و DAY CARE در بیمارستان یا مراکز جراحی محدود. توضیح: DAY CARE به اعمال جراحی گفته می‌شود که نیازمند مراقبت کمتر از یک شبانه‌روز باشد. مانند شیمی‌درمانی، عمل جراحی آب مروارید چشم، دیالیز کلیه، تعبیه یا برداشت کاتتر (catheter) یا پورت وریدی، کولونوسکوپی و...
2. هزینه همراه بیمه‌شدگان بستری در بیمارستان که سن بیمار کمتر از 10 سال یا بیشتر از 70 سال باشد.
3. هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی، درمانی طبق دستور پزشک معالج.

ب: پوشش‌های اضافی بیمه تکمیلی

اضافه کردن تمام یا تعدادی از پوشش‌های زیر با پرداخت حق بیمه اضافی به پوشش‌های اصلی امکان‌پذیر است:

1. افزایش سقف تعهدات برای هر بیمه‌شده تا دو برابر سقف تعهدات پوشش‌های اصلی برای شیمی‌درمانی، رادیوتراپی، اعمال جراحی مرتبط با سرطان، قلب، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع، دیسک و ستون فقرات، گامانایف، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه، پیوند مغز استخوان و آنژیوپلاستی عروق کرونر و عروق داخل مغز.
2. جبران هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین (حداکثر تا سقف 50% تعهدات اصلی)
3. هزینه‌های مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط IUI، ZIFT، GIFT، IVF، میکرو اینجکشن
4. هزینه‌های پاراکلینیکی:
   1. جبران هزینه انواع رادیوگرافی، آنژیوگرافی، آنژیوگرافی عروق محیطی، آنژیوگرافی چشم، سونوگرافی، ماموگرافی و انواع اسکن، ام آر آی، پزشکی هسته‌ای (شامل اسکن هسته‌ای و درمان رادیو ایزوتوپ)، دانسیتومتری، در مجموع حداکثر تا 20 درصد تعهد پوشش‌های اصلی سالیانه برای هر بیمه‌شده
   2. جبران هزینه انواع آندوسکوپی، خدمات تشخیصی قلبی و عروقی، شامل انواع الکترو کاردیوگرافی، انواع اکو کاردیو گرافی، انواع هولتر مانیتورینگ، تست ورزش، آنالیز پیس میکر، EECP، تیلت تست، خدمات تشخیصی تنفسی شامل (اسپیرومتری و PFT)، خدمات تشخیصی الکترو میلو گرافی و هدایت عصبی (EMG NCV)، الکتروانسفالوگرافی (EEG)، خدمات تشخیصی یورودینامیک (نوار مثانه)، خدمات تشخیصی و پرتو پزشکی چشم مانند اپتومتری، پریمتری، بیومتری و پنتاکم، شنوایی سنجی (انواع رادیو متری) در مجموع حداکثر تا 20% تعهد پوشش‌های اصلی سالیانه برای هر بیمه‌شده
   3. جبران هزینه انواع خدمات آزمایش‌های تشخیصی پزشکی شامل پاتولوژی و ژنتیک پزشکی، تست‌های آلرژیک در مجموع حداکثر تا 10 درصد تعهد پوشش‌های اصلی سالیانه برای هر بیمه‌شده
   4. جبران هزینه تست‌های غربالگری جنین شامل مارکرهای جنینی و آزمایشات ژنتیک جنین در مجموع حداکثر تا 10 درصد تعهد پوشش‌های اصلی سالیانه برای هر بیمه‌شده
   5. جبران هزینه فیزیوتراپی (PT)، گفتاردرمانی (ST)، کاردرمانی (OT)، در مجموع حداکثر تا 10 درصد تعهد پوشش‌های اصلی سالیانه برای هر بیمه‌شده
   6. جبران هزینه‌های بستری جهت درمان بیماری های روان‌پریشی تا 50% سقف تعهد پوشش‌های اصلی سالیانه مندرج در بند یک تعهدات اصلی
5. جبران هزینه‌های ویزیت، دارو (بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه‌گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غیربستری تا سقف 5 درصد تعهد پایه سالیانه.
6. جبران هزینه‌های سرپایی یا بستری مربوط به خدمات دندانپزشکی شامل دندانپزشکی، ایمپلنت، دست دندان، ارتودنسی و جراحی لثه حداکثر تا 15 درصد تعهد پوشش‌های اصلی سالیانه برای هر بیمه‌شده.
7. جبران هزینه مربوط به خرید عینک طبی یا لنز تماسی طبی با تجویز چشم‌پزشک و یا اپتومتریست حداکثر تا 2 درصد تعهد پوشش‌های اصلی سالیانه برای هر بیمه‌شده.
8. جبران هزینه جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا مجموع قدرمطلق نقص بینایی هر چشم 3 دیوپتر یا بیشتر باشد، حداکثر تا 15 درصد تعهد پوشش‌های اصلی سالیانه برای هر چشم بیمه‌شده.
9. جبران هزینه مربوط به خرید سمعک حداکثر تا 10 درصد تعهد پوشش‌های اصلی سالیانه برای هر بیمه‌شده.
10. جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و دررفتگی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزردرمانی و... حداکثر تا 10 درصد تعهد پوشش‌های اصلی سالیانه برای هر بیمه‌شده.
11. هزینه تهیه اروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر مورد نیاز باشد حداکثر تا 2 درصد سقف تعهد پوشش‌های اصلی سالیانه برای هر بیمه‌شده.

    تبصره: سندیکای بیمه‌گران ایران فهرست و تعرفه قیمت انواع اروتز را سالیانه تنظیم و ابلاغ می کند.

12. جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن حداکثر به میزان تعهد پوشش‌های اصلی سالیانه برای هر بیمه‌شده.

هزینه‌های درمانی غیر قابل پرداخت در بیمه تکمیلی:

هزینه این موارد از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج است:

1. اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام شود مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
2. عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
3. سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج.
4. ترک اعتیاد.
5. عوارض مستقیم ناشی از مصرف مواد مخدر، روان‌گردان و مشروبات الکلی به تشخیص پزشک معالج.
6. خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه‌شده به تشخیص مراجع ذی‌صلاح.
7. حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان.
8. جنگ، شورش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مقامات ذی‌صلاح.
9. فعل و انفعالات هسته‌ای.
10. هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.
11. هزینه همراه بیماران بین 10 تا 70 سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه.
12. هزینه‌های چکاپ گروهی و معاینات گروهی و طب کار.
13. لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر.
14. جراحی فک مگر آنکه به علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
15. هزینه‌های مربوط به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی.
16. رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدرمطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از سه دیوپتر باشد.
17. کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.

تبصره: موارد استثنای مندرج در بندهای 7-8-10-11-14 با پرداخت حق بیمه اضافی و موافقت بیمه‌گر قابل بیمه شدن است.

فرانشیز بیمه تکمیلی:

فرانشیز این بیمه‌نامه 30% می‌باشد اما با پرداخت حق بیمه بیشتر کاهش فرانشیز امکان‌پذیر است.

هزینه بیمه تکمیلی:

هزینه بیمه تکمیلی به‌طور کامل بستگی به سقف تعهدات پوشش اصلی و سقف و تعداد پوشش‌های اضافی بیمه‌نامه دارد، هرچقدر تعداد و سقف تعهدات بالاتر باشد حق بیمه نیز بیشتر خواهد بود. همچنین مقدار فرانشیز و تعداد افراد بیمه‌شده نیز در تعیین حق بیمه نقش دارند.

مزایای خرید بیمه تکمیلی از بیمه‌سرا:

1. ثبت‌نام و جمع‌آوری اسامی بیمه‌شدگان و اعضای خانواده آن‌ها به صورت اینترنتی و آنلاین.
2. ارسال مدارک پزشکی مراکز درمانی غیر طرف قرارداد از طریق اپلیکیشن اختصاصی قابل نصب در گوشی موبایل بیمه‌شدگان.
3. امکان دسترسی اختصاصی و مشاهده فرایند ارزیابی خسارت اسناد و مدارک پزشکی ارائه‌شده و اطلاع از میزان کسورات، فرانشیز، مبلغ تأیید شده قابل پرداخت، نواقص احتمالی و... از طریق اپلیکیشن موجود در موبایل بیمه‌شدگان.
4. امکان دسترسی بیمه‌شدگان به کلیه سوابق خسارتی از ابتدای قرارداد از طریق اپلیکیشن.
5. امکان مشاهده میزان باقی‌مانده هر یک از تعهدات قرارداد برای بیمه‌شدگان.
6. رسیدگی و پرداخت خسارت اسناد و مدارک مراکز غیر طرف قرارداد در کمتر از پنج روز کاری.
7. پذیرش آنلاین و شبانه‌روزی در مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه ایران بدون نیاز به صدور معرفی‌نامه.

خرید بیمه تکمیلی بیمه ایران